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Accueil particuliers / Social - Santé / Remboursement des soins par la sécurité sociale / Remboursement d’une consultation médicale

Remboursement d’une consultation médicale

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés , discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin .

Respect du parcours de soins coordonnés

Tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d’un médecin.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Le remboursement de votre consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin . Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel avec l’accord de votre médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.

Lorsque vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez consulter directement certains spécialistes (pas besoin de l’accord de votre médecin traitant).

Un contrat d’accès aux soins est mis en place progressivement. Ce contrat encadre les dépassements d’honoraires (ils sont autorisés mais limités). Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct .

Médecin traitant

Généraliste

Table 1. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

25 €

25 €

16,50 €

Secteur 1 ( consultation complexe )

46 €

46 €

31,20 €

Secteur 1 ( consultation très complexe )

60 €

60 €

41 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

16,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

À savoir

Spécialiste

Table 2. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

25 €

25 €

16,50 €

Secteur 1 ( consultation complexe )

46 €

46 €

31,20 €

Secteur 1 ( consultation très complexe )

60 €

60 €

41 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

16,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

À savoir

Psychiatre, neurologue

Table 3. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou neurologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

39,70 €

39,70 €

26,79 €

Secteur 1 ( consultation très complexe )

60 €

60 €

41 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

39,70 €

26,79 €

Secteur 2

Honoraires libres

39 €

26,30 €

À savoir

Médecin correspondant (régulier)

Généraliste

Table 4. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

26 €

26 €

17,20 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26 €

17,20 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

À savoir

Spécialiste

Table 5. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

À savoir

Médecin correspondant (ponctuel)

Spécialiste

Table 6. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

50 €

50 €

34 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

50 €

34 €

Secteur 2

Honoraires libres

50 €

34 €

À savoir

Psychiatre, neurologue

Table 7. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

62,50 €

62,50 €

42,75 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

62,50 €

42,75 €

Secteur 2

Honoraires libres

62,50 €

42,75 €

À savoir

Spécialiste

Gynécologue et ophtalmologue

Table 8. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Secteur 1 ( consultation très complexe )

46 €

46 €

31,20 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

À savoir

Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Table 9. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

43,70 €

43,70 €

29,59 €

Secteur 1 ( consultation très complexe )

60 €

60 €

41 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

43,70 €

29,59 €

Secteur 2

Honoraires libres

39 €

26,30 €

À savoir

À noter

certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1 ère consultation d’une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 % .

Hors parcours de soins coordonnés

Tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d’un médecin. Hors parcours de soins le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 % .

Généraliste

Table 10. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

25 €

25 €

6,50 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

6,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90 €

Spécialiste

Table 11. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

33 € minimum

25 €

6,50 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

6,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90 €

Psychiatre, neurologue

Table 12. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

52 € minimum

39,70 €

15,71 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

39,70 €

15,71 €

Secteur 2

Honoraires libres

39 €

14,9 €

Cardiologue

Table 13. Tarifs et remboursement d’une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 € )

Secteur 1

58 € minimum

45,73 €

21,01 €

Adhérant au contrat d’accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

45,73 €

21,01 €

Secteur 2

Honoraires libres

45,73 €

21,01 €

Direction de l’information légale et administrative

10/03/2020

Questions / réponses

Où s’adresser

Préparer votre démarche à l’aide de formulaires

A voir aussi :

Définitons

Parcours de soins : Procédure où le médecin traitant coordonne les soins pour votre suivi médical. Garantit un meilleur remboursement des dépenses de santé.

Médecin conventionné : Médecin qui a signé une convention où il s’engage à respecter les tarifs de l’Assurance maladie

Médecin correspondant (Assurance maladie) : Médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient pour lui demander un avis. Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre d’un protocole de soins ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés.

Consultation complexe : Exemples : 1 ère consultation de contraception et prévention pour une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant une contraception, suivi de l’obésité d’un enfant de 3 à 12 ans, examen obligatoire d’un nourrisson (8 e jour, 9 e et 24 e mois), consultation de sortie de maternité du nourrisson, scoliose, diabète gestationnel, 1 ère consultation pour tuberculose…​

Consultation très complexe : Exemples : consultation initiale d’information et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour patient atteint de cancer, VIH, maladie d’Alzheimer, information des parents sur les malformations fœtales ou congénitales, préparation à la greffe rénale, suivi d’un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré…​

Tarif conventionnel (Assurance maladie) : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi «tarif de responsabilité» .

Pour en savoir plus

Références